河南省三门峡黄金工业学校学生免学费申请表

学
生
情
况

姓名

性别

出生年月

民族

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年级、班级

专业

专业代码

户籍类型

□农村

□县镇

□城市

身份证号码

免学费类型

□农村（县镇）户籍   □城市家庭经济困难

家
庭
情
况

年家庭人均
收入
（元/年）

家庭住址

联系方式

家庭成员情况

姓名

与本人关系

工作单位

申
请
理
由

 本人签字：

审
核
意
见

                         班主任签字：             学校签章：