附件：1

河南省家庭经济困难学生评价认定调查表(试行)

班级:                姓名

序号

主要指标

调查内容

信息选择

一

父母职业

1、父母双方有一人或两人为公司股东或高管、私营业主、全职太太

1 □  2 □        3 □  4 □       5 □ 

2、父母双方有一人或两人为公务员、事业单位或国有企业工作人员、个体经营户

3、父母双方有一人或两人均为进城务工人员或合同制工作人员

4、父母双方有一人或两人均为务农或临时务工

5、父母双方有一人或两人因身体或其他原因无法就业、失踪（联）或去世

二

父母劳动能力

1、父母两人均为身体健康且有一技之长

1 □  2 □        3 □  4 □       5 □  6 □

2、父母双方只有一人为身体健康且有一技之长

3、父母双方均为身体健康但无一技之长

4、父母双方有一人或两人为3-4级伤残或有一定劳动能力

5、父母双方有一人或两人为1-2级伤残 

6、父母双方有一人或两人为完全丧失劳动能力、失踪（联）或去世

三

家庭其他成员劳动能力

1、无其他成员；或有其他成员且有劳动能力或固定收入

1 □  2 □       3 □

2、其他家庭成员中部分有劳动能力或固定收入

3、其他成员均无劳动能力或固定收入

四

受灾情况

1、近两年内未遭受自然灾害                                                   

1 □  2 □        3 □  4 □      

2、近两年内遭受一般自然灾害，影响家庭收入                                   

3、近两年内遭受较重自然灾害，影响家庭收入且造成财产损失                     

4、近两年内遭受严重自然灾害，造成人身伤害和财产重大损失                    

五

医疗支出

1、家庭成员医疗费用个人负担部分在2000元及以下

1 □  2 □        3 □  4 □      

2、家庭成员医疗费用个人负担部分在2000-1万（含1万）

3、家庭成员医疗费用个人负担部分在1-3万（含3万）

4、家庭成员医疗费用个人负担部分在3万以上或患重大疾病

六

家庭变故

1、近两年内未出现家庭变故                                                   

1 □  2 □       3 □

2、近两年内家庭成员出现伤残、失踪或意外事故造成财产损失等情况               

3、近两年内家庭成员出现重大伤残、意外死亡或重大变故                        

七

就学人口

1、1人；2、2人；3、3人及以上

1□  2□   3□

八

学生本人消费状况

1、一般；2、较少；3、很少

1□ 2□    3□

九

学生本人健康状况

1、健康；2、较差；3、很差

1□ 2□    3□

十

政策性优抚

1、烈士子女、城乡低保户家庭子女、被县级以上民政部门认定为低收入家庭子女；2、除烈士子女外的优抚家庭子女、重点工程移民子女、见义勇为人员子女；3、少数民族

1 □  2 □        3 □         

备注：1、表中第一项至七项为单选，由学生本人勾选；第八项和第九项为单选，由班主任组织评审小组评审后勾选；第十项为多选，由学生本人勾选。2、家庭经济困难学生在进行困难生认定时，需如实填写家庭经济困难学生评价认定调查表（以下简称调查表），并提交与调查表内容相关的家庭经济困难程度证明材料，如：家庭成员户口薄、低保证、残疾证、重大疾病诊断证明等材料的复印件。3、申请人属于建档立卡学生的，无须填写调查表。4、有下列情形之一的，取消申请人当年度资助资格：（1）当年度受到学校记过（含记过）及以上处分的；（2）申请人有弄虚作假行为经查证属实。

附件3

河南省家庭经济困难学生评价认定指标体系（试行）

序号

主要指标

计分标准

分值

一

父母职业12分

1、父母双方有一人或两人为公司股东或高管、私营业主、全职太太

计0分

2、父母双方有一人或两人为公务员、事业单位或国有企业工作人员、个体经营户

计2分

3、父母双方有一人或两人均为进城务工人员或合同制工作人员

计6分

4、父母双方有一人或两人均为务农或临时务工

计8分

5、父母双方有一人或两人因身体或其他原因无法就业、失踪（联）或去世

计12分

二

父母劳动能力20分

1、父母两人均为身体健康且有一技之长

计0分

2、父母双方只有一人为身体健康且有一技之长

计5分

3、父母双方均为身体健康但无一技之长

计8分

4、父母双方有一人或两人为3-4级伤残或有一定劳动能力

计12分

5、父母双方有一人或两人为1-2级伤残

计15分

6、父母双方有一人或两人为完全丧失劳动能力、失踪（联）或去世

计20分

三

家庭其他成员劳动能力8分

1、无其他成员；或有其他成员且有劳动能力或固定收入

计0分

2、其他家庭成员中部分有劳动能力或固定收入

计3分

3、其他成员均无劳动能力或固定收入

计8分

四

受灾情况10分

1、近两年内未遭受自然灾害                                                   

计0分

2、近两年内遭受一般自然灾害，影响家庭收入                                   

计2分

3、近两年内遭受较重自然灾害，影响家庭收入且造成财产损失                     

计5分

4、近两年内遭受严重自然灾害，造成人身伤害和财产重大损失                    

计10分

五

医疗支出10分

1、家庭成员医疗费用个人负担部分在2000元及以内           

计0分

2、家庭成员医疗费用个人负担部分在2000-1万（含1万）      

计2分

3、家庭成员医疗费用个人负担部分在1万-3万（含3万）       

计5分

4、家庭成员医疗费用个人负担部分在3万以上或患重大疾病    

计10分

六

家庭变故10分

1、近两年内未出现家庭变故                                                   

计0分

2、近两年内家庭成员出现伤残、失踪或意外事故造成财产损失等情况               

计5分

3、近两年内家庭成员出现重大伤残、意外死亡或重大变故                        

计10分

七

就学人口  6分

1、1人                                                    

计0分

2、2人                                                   

计4分

3、3人及以上                                              

计6分

八

学生本人消费状况 6分

1、一般                                                   

计0分

2、较少                                                  

计3分

3、很少                                                   

计6分

九

学生本人健康状况 8分

1、健康                                                  

计0分

2、较差                                                   

计4分

3、很差                                                   

计8分

十

政策性优抚10分

1、烈士子女、城乡低保户家庭子女、被县级以上民政部门认定为低收入家庭子女                                                  

计5分

2、除烈士子女外的优抚家庭子女、重点工程移民子女、见义勇为人员子女

计4分

3、少数民族                                              

计1分